CAPSULITE ADESIVA (Frozen Shoulder)
Il termine “frozen shoulder” fu coniato nel 1934 da Codman, il quale affermò che la spalla congelata era caratterizzata da lenta insorgenza, dolore, limitazione ai movimenti di elevazione e rotazione esterna, impossibilità a dormire sul lato interessato, il tutto in un quadro radiografico normale[1]. Nel 1945 il Dr. Robert J. Nevasier coniò il termine “capsulite adesiva” per descrivere questa patologia, in base all’evidenze che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione gleno-omerale che limitano il volume dello spazio articolare[2].
“La spalla congelata è una condizione difficile da definire, difficile da trattare e difficile da spiegare dal punto di vista della patologia”
Codman 1934
I membri dell’ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) nel 1992 definirono la capsulite adesiva come una “patologia ad eziologia incerta caratterizzata da una rilevante diminuzione della motilità della spalla sia attiva sia passiva, che compare in assenza di una nota alterazione intrinseca della spalla con capsula articolare fibrotica, ispessita e aderente alla testa omerale e conseguente riduzione del volume dell’articolazione gleno-omerale”.[3][4] La capsulite adesiva è una condizione muscolo-scheletrica comune ancora poco conosciuta, le revisioni riportano fino al 5,3% della popolazione colpita mentre la prevalenza definitiva e i tassi di incidenza rimangono sconosciuti [5]. La durata media della condizione è di 30,1 mesi, quindi da 1 a 3,5 anni ma può essere sostanzialmente più lunga.
I soggetti maggiormente colpiti hanno un’età media tra i 40 e i 60 anni, con una leggera predominanza per il sesso femminile, nessuna sostanziale differenza tra tra spalla destra e spalla sinistra. Molti studi hanno evidenziato un’incidenza maggiore di capsulite adesiva in soggetti con diabete dal 10% al 20%, percentuale che si alza al 36% nei soggetti con diabete insulino-dipendente. È stato riscontrato che il 42% dei soggetti con spalla congelata bilaterale soffre di diabete[1]
EZIOPATOGENESI
Le cause della spalla congelata o capsulite adesiva non sono ancora del tutto chiare. Analisi istologiche contemporanee hanno identificato alcuni marcatori infiammatori all’interno del tessuto e anche la presenza di citochine come Interleuchina-1 α β e Interleuchina-6 . Inoltre, altri studi hanno riportato un numero elevato di fibroblasti e miofibroblasti, indicativi di un
processo fibrotico [11,12], e di una componente immunologica con la presenza di linfociti B, mastociti e macrofagi.[13] Tali studi hanno portato a suggerire come la capsule adesiva possa iniziare come una risposta immunologica che degenera in una sinovite infiammatoria, portando infine alla fibrosi della capsula.
La capsulite adesiva viene classificata in primaria e secondaria. La forma primaria della patologia è caratterizzata da un esordio insidioso di origine idiopatica con infiammazione e fibrosi capsulare globale in assenza di causa nota, in questi casi l’indagine attraverso imaging (risonanza magnetica o radiografia) è spesso negativa e la spalla si presenta in buone condizioni. La capsulite secondaria è associata ad un evento definito come lesione dei tessuti molli (cuffia dei rotatori, cercine, etc.), artrosi, fratture, emiplegia o altre cause conosciute [13].(Tab 1) Un’ulteriore analisi, basata però solo su esperienza personale e non supportata da alcuna evidenza scientifica, potrebbe far supporre
Tabella 1: Forze Shoulder: Evidence and a propose model guiding rehabilitation. Martin J. Kelley, Philip W.Mcclure, and Brian G.Leggin 135-148
che l’insorgenza della spalla congelata possa essere in qualche modo collegata a un trauma emotivo importante, che ha segnato la vita del paziente di recente, ad esempio un lutto o un divorzio. Non è raro che attraverso l’anamnesi si riesca a risalire a un evento fortemente stressante per la persona, che possa aver scatenato una risposta autoimmune. Da un punto di vista psicologico la comparsa di un sintomo organico doloroso tipicamente psicosomatico in seguito ad un lutto, può segnalare una difficoltà ad elaborare il lutto stesso. Il dolore emotivo prende allora la strada del corpo, diventando dolore fisico, che è un modo patologico di gestirlo. La spalla simbolicamente è legata alle figure genitoriali, la perdita inaccettabile diventa dolore alla spalla, che se da un lato non permette di pensare al lutto e quindi di elaborarlo, dall’altra tiene la persona attaccata, adesa. Difficile curare il sintomo, perchè rinunciare ad esso significherebbe “lasciar andare la persona” e ritrovarsi a dover fronteggiare il dolore della perdita.
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico della capsulite adesiva è caratterizzato dai seguenti sintomi: dolore localizzato a livello della gleno-omerale, dolore notturno che impedisce al soggetto di dormire sul lato colpito, dolore durante il movimento e notevole limitazione del range articolare sia nel movimento attivo sia passivo; il tutto in un quadro radiografico normale[13].
La diagnosi di questa patologia diventa complessa per il sovrapporsi di segni e sintomi con altre problematiche come, ad esempio; tendinopatia della cuffia dei rotatori, tendinite calcifica o artrosi della gleno-omerale. Una recente revisione ha suggerito l’ispessimento del legamento coraco-omerale, della capsula articolare e della sinovia come caratteristiche diagnostiche per la capsulite adesiva, ma non ci sono abbastanza dati che confermino i cambiamenti intra e periarticolari associati a questa condizione[14].
L’esame obiettivo della spalla non mostra anomalie significative[1]. In genere il deltoide può risultare leggermente atrofico per il disuso, mentre non c’è atrofia a livello del sottospinoso. L’articolazione acromion-clavicolare è normale, può esserci dolore lateralmente al processo coracoideo ma non è costante.
Visibilmente ridotti sono i movimenti sia attivi, più gravemente i passivi. Molti autori affermano che la flessione della gleno-omerale sia inferiore ai 100° e la rotazione esterna passiva è il 50% in meno della controlaterale. Inoltre la rotazione interna della gleno-omerale risulta molto diminuita sia in attivo sia in passivo, infatti il soggetto raggiunge appena il livello dell’anca. La spalla appare visibilmente bloccata e dolorosa questa condizione si risolve solitamente dai 18 ai 24 mesi [1].
La capsulite adesiva progredisce attraverso tre fasi cliniche: la fase dolorosa che va dai 3 ai 6 mesi durante la quale è presente dolore vivo e in minor grado rigidità della spalla; la fase di congelamento dai 3 ai 18 mesi in cui la rigidità della spalla aumenta in maniera marcata come se fosse congelata, a discapito del dolore che solitamente regredisce in questa fase; la fase di scongelamento dai 3 ai 6 mesi caratterizzata dalla diminuzione del dolore e dal miglioramento del ROM articolare fino alla risoluzione graduale della rigidità della spalla[14]. Non sempre al termine della terza fase si ha il recupero completo del ROM articolare della spalla.
TRATTAMENTO
La capsulite adesiva viene trattata solitamente in maniera conservativa per evitare il più possibile l’intervento chirurgico. Il trattamento è incentrato sulla riduzione del dolore e il recupero della mobilità articolare della spalla.
Il percorso fisioterapico e di rieducazione motoria si concentra su manipolazioni della capsula, esercizi per il recupero articolare e lo “stretching” per l’allungamento in passivo di tutte le strutture; questi vengono utilizzati sia all’inizio della patologia, ponendo attenzione ai vari episodi di infiammazione che possono subentrare in questa fase, sia nelle fasi conclusive della patologia. Molto discusso è l’utilizzo della terapia fisica-strumentale (Tens, Tecar, Ultrsuoni, ecc.) soprattutto nelle fasi iniziali della patologia, le uniche evidenze sono a favore della terapia con onde d’urto[16] I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) possono essere utili nell’offrire sollievo dai sintomi dolorosi durante la prima fase infiammatoria.
La manipolazione articolare in anestesia, denominata anche mobilizzazione in narcosi, è un’altra tecnica utilizzata per sbloccare l’articolazione gleno-omerale ed accorciare i tempi di recupero, questa modalità viene considerata molto valida, ma non riscontra consenso unanime in quanto sono state evidenziate importanti complicazioni, tra cui rotture legamentose e lussazioni.
Il trattamento chirurgico dovrebbe subentrare al fallimento di quello conservativo protratto per alcuni mesi.
L’intervento chirurgico viene svolto in artroscopia con lo scopo di rimuovere il tessuto infiammato e di ridurre le aderenze della capsula, inoltre si associano della manovre esterne di manipolazione atte a vincere le resistenze per aumentare l’articolarità passiva. La fisioterapia post-operatoria è fondamentale per mantenere il range articolare ottenuto con l’intervento e rinforzare la muscolatura del complesso della spalla [16].
IDROKINESITERAPIA
L’idrokinesiterapia è un insieme di tecniche e di attività, attraverso la pianificazione di carichi di lavoro articolari, neuromuscolari, propriocettivi e psicologici, volta al recupero funzionale e motorio sfruttando le caratteristiche dell’ambiente acquatico. [17]
I principi fisici dell’acqua sfruttati nella rieducazione funzionale sono: il principio di Archimede, la pressione idrostatica, la reazione viscosa, la temperatura e la profondità dell’acqua. Il principio di Archimede afferma che un corpo immerso in un liquido riceve una spinta verticale dal basso verso l’alto (esattamente opposta a quella di gravità) pari al peso del liquido da esso spostato. La forza peso del corpo immerso sarà, quindi, in parte compensata proprio da questa spinta ed é per questo motivo che quando ci si immerge fino all’ombelico il nostro peso si riduce del 50%, e del 90% quando ci immergiamo fino al collo.(fig 1)
La pressione idrostatica che grava su un corpo immerso in un liquido è direttamente proporzionale al peso specifico del liquido e alla profondità alla quale il corpo si trova. Questa proprietà aumenta con l’aumentare della profondità, per questo funge da “drenante”, favorendo il circolo di ritorno ed andando ad agire positivamente su edemi e gonfiori.
La reazione viscosa è la resistenza che l’acqua oppone ad un corpo che si muove al suo interno. L’acqua essendo più densa dell’aria fornisce una maggior resistenza al movimento. Questa proprietà ci permette di effettuare esercizi di rinforzo evitando sovraccarichi e pesi.
Il caldo aumenta la vasodilatazione dei tessuti grazie al suo effetto vasodilatatore, il caldo inoltre favorisce il rilassamento muscolare ed ha di conseguenza un effetto analgesico. La temperatura ottimale si aggira intorno ai 30°, in quanto una temperatura superiore, pur favorendo la vasodilatazione, tende ad affaticare precocemente i muscoli durante esercizi di una certa intensità con importante dispendio aerobico.
Gli obiettivi dell’idrokinesiterapia si possono riassumere in: recupero dell’articolarità in scarico e con graduale aumento del carico, recupero del ROM articolare con controllo del dolore, risveglio e tonificazione muscolare e facilitazione propriocettiva del reclutamento neuromotorio.
Si consiglia l’idrokinesiterapia nelle prime fasi di tutti i programmi di recupero dopo interventi chirurgici e in seguito a traumi o infortuni, nei trattamenti conservativi, per la corretta ripresa dei movimenti spontanei e sportivi. Tra i vantaggi della rieducazione in acqua c’è la diminuzione della forza di gravità che facilita una ripresa molto rapida dei movimenti attivi, la mancanza parziale di peso favorisce la riduzione dello stress articolare, del gonfiore e quindi del dolore, ciò favorisce movimenti più ampi rispetto a quelli che vengono concessi fuori dall’acqua. La resistenza offerta dall’acqua (viscosità) agevola un precoce recupero muscolare, tale resistenza può essere aumentata con l’utilizzo di alcuni ausili (pesetti, elastici, galleggianti). L’ambiente acquatico modifica la percezione del nostro corpo, questo costringe il paziente a ricercare un maggiore controllo e ad eseguire movimenti con maggiore attenzione, migliorando quindi le proprie capacità propriocettive e coordinative.[18]
Oltre ai tanti vantaggi dell’idrokinesiterapia ci sono diverse controindicazioni, tra cui: infezioni della cute e ferite aperte, patologie cardiache gravi, incontinenza, intolleranza al cloro, febbre e gravi disturbi renali.
Nel caso della capsule adesiva, il trattamento in acqua va iniziato nelle fasi precoci, anche se spesso questo non è possibile per il ritardo nella diagnosi.
L’esercizio in acqua aiuta il recupero articolare limitando nuovi episodi infiammatori. Se il soggetto è dotato di una buona acquaticità sono molto consigliati gli esercizi e le mobilizzazioni in galleggiamento supino, in questo modo la persona riesce a rilassarsi e annulliamo completamente la forza di gravità (fig 2)
CASO CLINICO E TRATTAMENTO
Con il presente capitolo si vuole descrivere il percorso di un soggetto con capsulite adesiva e i trattamenti a cui si è sottoposto per risolvere il problema.
Il soggetto, che chiameremo S. per privacy, è un uomo di 57 anni con uno stile di vita attivo, infatti lavora come dipendente in ufficio e nel tempo libero nuota. S. non è affetto da patologie croniche e non è sotto terapia farmacologia, afferma di non aver subito interventi chirurgici e in passato ha avuto qualche piccolo infortunio ma nulla di rilevante.
A maggio 2021 un leggero movimento in abduzione ed extrarotazione della spalla destra determinano dolore alla zona; esame ecografico e RMN risultano negativi escludendo lesioni alla cuffia dei rotatori. Il dolore viene trattato principalmente con numerose sedute di terapia strumentale come: Laser-terapia, Tecar-terapia, terapia infiltrativa senza particolare beneficio.
A novembre 2021 S., dopo un notevole peggioramento del dolore e una riduzione evidente della mobilità della spalla soprattutto in flessione e di difficile esecuzione l’intrarotazione, effettua un controllo ortopedico che emette diagnosi per capsulite adesiva, probabilmente primaria; viene infatti escluso il piccolo episodio di maggio come possibile causa. Viene cosi prescritta una terapia farmacologica con FANS e ghiaccio per dolore continuativo, sedute di idrokinesiterapia per il recupero del ROM articolare, con controllo a 2-3 mesi.
L’idrokinesiterapia è iniziata a novembre 2021, il soggetto si presentava con una limitazione funzionale molto evidente, flessione attiva tra i 60° e i 90° (Fig. 3), intrarotazione che raggiungeva a malapena il gluteo e molto dolorosa (Fig. 4). A livello muscolare grande e piccolo rotondo molto contratti e dolenti, il soggetto riferiva dolore anche a livello del trapezio superiore e di tutto l’infraspinato. Data questa rigidità muscolare anche la struttura della scapola era limitata nei suoi movimenti e dolorosa. Anteriormente è stata evidenziata un’infiammazione del capo lungo del bicipite accompagnata da debolezza del deltoide.
Fig. 3: Flessione arto superiore a novembre, ad inizio idrokinesiterapia.
Fig. 4: Intrarotazione arto superiore a novembre, ad inizio idrokinesiterapia.
L’obiettivo dell’idrokinesiterapia era il recupero del ROM articolare attraverso un protocollo di esercizi ad intensità e carico graduale sia a corpo libero sia con l’utilizzo di ausili, per effettuare movimenti autoassistiti. A metà percorso al lavoro attivo e autoassistito sono state affiancate delle mobilizzazioni passive per recuperare qualche grado in flessione e per allungare la capsula articolare posteriormente. Successivamente è stata aggiunta qualche bracciata a rana in assenza di dolore per il recupero del gesto motorio.
Il percorso di idrokinesiterapia si è concluso a fine gennaio, il soggetto aveva raggiunto i 90- 100° di flessione (Fig. 5) e anche l’intrarotazione era molto migliorata anche se ancora limitata e dolorante (Fig. 6).
Ad inizio febbraio 2022 viene eseguito un secondo controllo ortopedico dove S. viene sottoposto ad una infiltrazione di acido ialuronico per il persistere del dolore e viene prescritta la terapia a secco. Risulta però molto migliorata l’articolarità in flessione e abduzione, migliorata anche l’extrarotazione, ancora limitata l’intrarotazione.
Fig. 5: Flessione arto superiore ad inizio febbraio, a fine idrokinesiterapia.
Fig. 6: Intrarotazione arto superiore ad inizio febbraio, a fine idrokinesitarepia.
La terapia prevedeva due sedute alla settimana in studio e un‘altra giornata in cui S. avrebbe dovuto eseguire un protocollo di esercizi da svolgere a casa. In questa patologia non dimentichiamoci quanto sia importante la collaborazione del paziente, gli esercizi a domicilio vanno effettuati con costanza, monitorandone sempre l’andamento, per evitare di perdere i gradi di mobilità guadagnati. https://www.youtube.com/shorts/6AQmRm6B9v4 ( al link una breve guida di esercizi per la capsule adesiva da svolgere a domicilio).
Per il primo mese di terapia manuale sono state sfruttate le tecniche di massoterapia decontratturante e mobilizzazioni passive sul piano scapolare e limitatamente sulle rotazioni, per andare ad agire sulla muscolatura superficiale e quella profonda e sul blocco del movimento. Fin da subito il soggetto ha avvertito il beneficio se non durante la seduta, che alle volte poteva risultare leggermente dolorosa, sicuramente nei giorni successivi. In seguito oltre alle tensioni muscolari sono stati trattati i trigger point a livello di grande e piccolo rotondo che davano dolore riferito all’interno della spalla, questi furono trattati con tecniche inibitorie precisamente le compressioni ischemiche. Il soggetto appariva inizialmente sofferente ma avvertiva subito beneficio e assenza di dolore al termine del trattamento. Si può affermare che già dalla seduta successiva i trigger point non si erano più presentati e la spalla sembrava meno dolente.
Al termine di due mesi di trattamenti la situazione era migliorata, S. non aveva più episodi di dolore notturno, il dolore generale era diminuito e la mobilità migliorata anche se non recuperata del tutto. La flessione aveva raggiunto i 120° (Fig. 7) e l’intrarotazione aveva guadagnato ancora qualche grado, fino circa a L3. (Fig. 8).
Fig. 5: Flessione arto superiore a fine marzo, dopo due mesi di trattamenti ed esercizi a secco.
Fig. 6: Intrarotazione arto superiore a fine marzo, dopo due mesi di trattamenti ed esercizi a secco.
Importante sottolineare che la capsulite adesiva è una problematica insidiosa, in un primo momento il forte dolore e l’immobilità rendono il paziente demoralizzato e molto dolorante, invece la fase di recupero iniziale è molto veloce e quindi dona nuova motivazione. La situazione si complica nuovamente nel recupero degli ultimi gradi di movimento, dove i tempi si possono allungare.
Inoltre bisogna tenere in considerazione il soggetto, nel nostro caso la capsulite adesiva è di forma primaria quindi ad insorgenza sconosciuta, la componente emotivo-psicologica del soggetto è fondamentale, il trattamento va effettuato rispettando dolore e sensazioni.
S. è un paziente molto diligente sia durante la seduta sia con gli esercizi a casa, alle volte però esagera ed è normale che ci siano giorni in cui è molto dolorante e più affaticato e giorni in cui risponde positivamente al trattamento.
Ad inizio Aprile 2022 S. si è sottoposto ad un ulteriore controllo ortopedico dove i miglioramenti per l’articolarità erano evidenti anche se non totali, viene prescritta una seduta la settimana di terapia manuale e gli esercizi a casa.
Nonostante un andamento altalenante soprattutto della componente dolorosa, siamo riusciti a migliorare e ad avvicinarci agli ultimi gradi di flessione (Fig. 8; Fig. 9).
Fig. 8: Flessione arto superiore da supino
Fig. 9: Flessione arto superiore. stazione eretta, a fine aprile.
Nel mese successivo la seduta era volta al recupero degli ultimi gradi di mobilità articolare, questo significa che la maggior parte del tempo era dedicato allo stretching passivo sia in flessione sia per l’intrarotazione da supino meno invasivo, e anche da prono più intenso.
Al termine di questo mese il soggetto appare visibilmente migliorato, soprattutto per quanto riguarda il movimento di flessione che risulta quasi completa (Fig. 10).
Fig. 10: Flessione arto superiore da supino sul lettino, a fine maggio.
RISULTATI E CONCLUSIONI
La capsulite adesiva è una patologia molto frequente ma le cause non sono ancora del tutto chiare. Anche la diagnosi è complessa per il sovrapporsi di segni e sintomi con altre patologie, che possono essere esclusi dagli esiti degli esami strumentali.
Questa patologia è caratterizzata principalmente da dolore a livello di gleno-omerale, dolore notturno e ridotto ROM articolare soprattutto per movimenti di flessione della gleno-omerale, extra-rotazione e intra-rotazione. Il suo decorso è suddiviso in tre fasi e la durata può essere variabile, in media dai 18 ai 24 mesi.
Il caso clinico riportato descrive chiaramente un soggetto con capsulite adesiva primaria di insorgenza sconosciuta, probabilmente di origine psicosomatica. Il soggetto inizia immediatamente il percorso terapeutico, ciò è fondamentale in questo tipo di patologia perché evita che la spalla si blocchi più di quanto già non sia.
L’idrokinesiterapia iniziale è stata fondamentale per poter effettuare quei movimenti che fuori dall’acqua non sarebbero stati possibili come la flessione e l’intra-rotazione, inoltre lavorando subito sull’articolarità si è evitato un blocco grave della gleno-omerale.
Il programma di esercizi a casa effettuati nel primo periodo, ha permesso al soggetto di iniziare a muovere la zona consapevolmente e forzare leggermente il range articolare, tutto ciò per avere sempre meno limitazioni nella vita quotidiana.
Un’altra tecnica fondamentale è stata lo stretching sia attivo del soggetto a casa o in palestra in maniera costante e sia passivo con il supporto dell’operatore nell’aiutare l’allungamento della capsula e il forzare l’articolarità. Il Sig. S. è stato un paziente costante e molto diligente, caratteristiche fondamentali per questo tipo di patologia, ha seguito il percorso in maniera impeccabile, il che gli ha permesso di recuperare l’articolarità completa in 12 mesi.
Nel caso clinico riportato il lavoro combinato di più trattamenti ha reso possibile il recupero completo dell’articolarità della spalla. Ancora oggi non c’è un percorso rieducativo standard per questo tipo di patologia, ci sono molti studi discordanti tra di loro, per questo si va anche per tentativi.
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ICONOGRAFIA
- Tutte le immagini presenti nell’elaborato (da Fig.1 a Fig.10) sono autoproduzioni sotto consenso informato della persona.
Bologna, 31 Luglio 2022 Marta Coluccio, Edoardo Cremonini